上饶剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识

近年来，有剖宫产史再次妊娠的妇女人数逐年增加。剖宫产术后再次妊娠时存在瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。关于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有选择性再次剖宫产（electiverepeatcesareansection，ERCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trialoflaboraftercesareansection，TOLAC）两种。TOLAC的成功率各国报道不一，从60%～80%不等[1-4]；且子宫破裂的风险高于ERCS，但整体风险率不足1%[5-6]，一旦发生子宫破裂，孕妇输血率、子宫切除率和围产儿发病率、死亡率明显增加。因此，对剖宫产术后再次妊娠但有TOLAC意愿的孕妇必须在产前充分评估、具备阴道分娩适应证、规范的产时管理、具备相应的应急预案的前提下实施TOLAC。为规范TOLAC的适应证、产时管理及应急预案，中华医学会妇产科学分会产科学组根据近年来国内外的研究经验以及美国、加拿大、英国、法国等国家的相关指南[1-5]，结合我国目前的现状，制定了“剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginalbirthaftercesarean，VBAC）管理的专家共识”。由于很多方面尚缺乏有效的、高质量的循证医学证据，尤其是缺乏我国的循证数据，需要在将来的临床实践中不断完善本共识。

一、TOLAC的适应证1.孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件[1-3，7]。2.医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案。3.既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕[1-3]。4.胎儿为头位。5.不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。6.2次分娩间隔≥18个月[5，8]。7.B超检查子宫前壁下段肌层连续[9-11]。8.估计胎儿体质量不足4000g[12]。二、TOLAC的禁忌证1.医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。2.已有2次及以上子宫手术史。3.前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口[1，10，13]。4.存在前次剖宫产指征。5.既往有子宫破裂史[14-15]；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史[16-17]。6.前次剖宫产有子宫切口并发症。7.超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处[18]。8.估计胎儿体质量为4000g或以上。9.不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。三、提高VABC成功率的因素1.有阴道分娩史，包括前次剖宫产术前或后的阴道分娩史。2.妊娠不足39周的自然临产。3.子宫颈管消失75%～90%、宫口扩张。4.本次分娩距前次剖宫产>18个月。5.孕妇体质指数（BMI）<30kg/m2。6.孕妇年龄<35岁。四、剖宫产术后再次妊娠的产前宣教1.孕妇及家属应了解VBAC的利弊，及发生胎儿窘迫、子宫破裂等的紧急处理措施，利于做出分娩方式的选择。2.适宜的孕期营养及运动，合理控制孕期体质量，降低巨大儿发生率。五、分娩前的评估TOLAC前应充分评估，可提高TOLAC的成功概率并减少并发症的发生。建议在孕36～37周由高年资产科医师为孕妇确定分娩方式、计划的分娩日期、是否引产等。1.严格掌握并充分分析TOLAC的适应证及禁忌证。2.评估孕妇骨盆情况、胎产式、胎方位、胎儿估计体质量等，是否存在头盆不称及生殖道畸形等。3.建议妊娠满36周开始超声评估子宫切口处肌层的连续性[19-21]。4.建立本医院的剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的评估表及规范的VBAC知情同意书。六、分娩期的监护及管理为TOLAC孕妇提供严密的母儿监护、严格的产程管理、迅速的应急处理及新生儿复苏，以保障母儿安全。（一）自然临产者1.备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的术前准备。2.建议行持续电子胎儿监护，观察胎心率变化，判断胎儿宫内状态。3.注意产妇主诉，监测生命体征变化、子宫下段是否存在压痛、血尿等情况。4.产程进展缓慢，需要缩宫素静脉点滴加强宫缩时，尽量使用小剂量。5.当产程停滞或胎头下降停滞时，可放宽剖宫产指征。6.第二产程时间不宜过长，应适当缩短第二产程，必要时可行阴道手术助产，助产前需排除先兆子宫破裂。7.发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，手术中请新生儿科医师到场协助抢救新生儿。（二）TOLAC的引产TOLAC孕妇的引产指征同非剖宫产术后再次妊娠孕妇，但引产方式的选择及引产过程的监测与围产期预后密切相关。关于引产的安全性，目前尚缺少循证医学证据。因此，需要由高年资医师通过评估母儿状态、引产条件及方式，并与孕妇及家属沟通后再决定引产。1.引产前的准备：（1）评估母儿状态、胎儿体质量、骨盆情况、胎头下降、子宫颈条件、子宫下段等情况来判断是否具备TOLAC的适应证。（2）引产前需充分向孕妇及家属交待母儿情况、引产条件、引产方式、子宫破裂的风险、子宫破裂对母儿的危害、医院的监护及应急处理措施，并签署知情同意书。（3）备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的手术准备。2.引产方法的选择：（1）有引产指征的孕妇可考虑使用水囊引产或小剂量缩宫素引产。缩宫素引产要特别注意缩宫素的剂量、宫缩强度、产程进展、胎头下降及母儿状态。（2）不建议使用前列腺素类药物（如米索前列醇）促子宫颈成熟，可增加子宫破裂的风险[22-23]。3.引产过程中的注意事项：（1）应由专人监护和观察。（2）建议持续电子胎儿监护，及时发现胎心率异常。（3）有条件者应对孕妇持续心电监护，观察孕妇的生命体征；注意孕妇的主诉及一般状况。（4）密切注意产程进展、胎头下降情况；尽量缩短第二产程。如引产≥8h仍未临产应再次评估是否适合阴道分娩，并再次与家属交待病情，必要时中转剖宫产。（5）发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，并做好新生儿复苏的准备。（三）分娩镇痛建议对于计划TOLAC的孕妇应早期采用椎管内麻醉，以减轻孕妇疼痛，或满足手术产的麻醉需求[24]。分娩镇痛应由麻醉科医师制定相应的用药方案，尽量通过最小的剂量达到最佳的镇痛效果。使用分娩镇痛可增加产妇阴道分娩的信心，且不会增加TOLAC产妇并发症的发生率，通常不会掩盖子宫破裂的症状和体征，但可增加第二产程延长和手术助产的风险[25]。七、并发症及处理VBAC的主要并发症为先兆子宫破裂和子宫破裂，是导致母儿不良预后的主要原因。改善母儿结局的关键是尽早发现子宫破裂，及时处理。因此，尽早发现及识别子宫破裂征象十分重要。（一）子宫破裂的征象[1，26-28]1.胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速或晚期减速等。2.严重的腹痛，尤其在宫缩间歇期持续存在的腹痛。3.子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛。4.孕妇心动过速、低血压、昏厥或休克。5.产程中胎先露位置升高。6.先前存在的有效宫缩突然停止。7.血尿。8.产前或产后阴道异常出血。9.腹部轮廓改变，在以往的位置不能探及胎心。胎心监护异常是子宫破裂最常见的临床表现，发生率为66%～75%，但超过一半的孕妇会出现两个以上的症状，最多见为胎心监护异常和腹痛，子宫破裂的诊断通常在紧急剖宫产或产后剖腹探查时做出。（二）处理疑诊先兆子宫破裂或子宫破裂时，争取在最短时间内剖宫产终止妊娠，同时，严密监测产妇的生命体征、出血等情况，维持生命体征稳定，纠正出血的相关并发症，必要时输血治疗，并积极预防感染。（三）应急预案TOLAC应在有母儿急救措施和剖宫产条件成熟的医院开展。制定TOLAC紧急事件的应急预案与急救绿色通道。在TOLAC过程中，应由有经验的医师对分娩过程进行监护。当发现先兆子宫破裂或子宫破裂征象时，应迅速启动院内急救绿色通道及急救预案。八、产后管理产后管理是保障VBAC成功的重要环节，不可忽视。1.生命体征：VBAC后应持续监测产妇生命体征2h，若发生产妇烦躁、心率增快、血压下降等情况，应除外子宫破裂的可能。2.子宫收缩及阴道流血情况：密切观察宫缩及出血情况，直至产后2h。若出现子宫轮廓不清、阴道流血较多、明显下腹部压痛等，应警惕子宫破裂，必要时进行阴道检查或盆腔超声检查。3.血红蛋白及红细胞压积：产后监测血红蛋白、红细胞压积变化情况，判断有无活动性出血。